이런 상황이라면 작년에 어머니가 무릎 수술과 재활로 병원을 오래 다니셨어요. 낸 병원비가 꽤 많은데, 공단에서 돈을 돌려준다는 문자가 왔다는 얘기를 들었어요. 진짜인지, 어떻게 받는지 궁금해요.
먼저 결론: 2026년 상한액
| 소득 구간 | 일반 | 요양병원 120일 초과 입원 |
|---|---|---|
| 1분위 (소득 가장 낮음) | 90 | 143 |
| 2~3분위 | 112 | 181 |
| 4~5분위 | 173 | 245 |
| 6~7분위 | 326 | 404 |
| 8분위 | 446 | 580 |
| 9분위 | 536 | 698 |
| 10분위 (소득 가장 높음) | 843 | 1,096 |
소득 구간(분위)은 내가 내는 건강보험료로 정해져요. 공단이 다음 해 8월쯤 확정해요. 앞의 예처럼 어머니가 소득이 적어 1분위라면, 1년 본인부담금이 90만 원을 넘은 만큼 돌려받아요.
언제, 어떻게 받나
- 사후 환급: 여러 병원·약국에서 낸 돈을 합쳐, 다음 해 8월 말쯤 공단이 안내문을 보내요. 2025년 진료분은 2026년 8월 31일부터 안내가 나갔어요.
- 지급동의계좌가 있으면: 미리 계좌를 등록해 둔 사람은 신청하지 않아도 순서대로 들어와요.
- 사전 급여: 한 병원에서 낸 돈이 1년 최고 상한액(2026년 843만 원)을 넘으면, 그 병원에서는 상한액까지만 내요(요양병원은 제외).
- 신청하는 곳: 공단 누리집, 「The건강보험」 앱, 정부24, 고객센터 1577-1000, 가까운 지사예요. 본인 명의 계좌로만 받을 수 있어요.
상한제에 들어가지 않는 비용
- 비급여, 선별급여, 전액 본인부담 항목
- 임플란트, 2·3인실 상급병실 입원료
- 추나요법 본인부담금, 상급종합병원 외래 경증질환 진료
- 경증 응급실 이용처럼 본인부담 90%가 적용된 진료
그래서 영수증에 적힌 합계와 공단이 셈한 금액이 다를 수 있어요.
읽는 분들이 가장 많이 걱정하는 3가지
- 환급 문자가 왔는데 사기 아니에요? 문자 속 링크는 누르지 말고, 공단 누리집이나 앱, 1577-1000으로 직접 확인하세요.
- 안내문을 못 받았어요. 공단 누리집에서 「환급금 조회」를 하면 받을 돈이 있는지 볼 수 있어요. 오래 두면 받을 권리가 사라질 수 있으니 미루지 마세요.
- 실손보험도 받았는데 또 받아요? 상한제 환급은 건강보험 쪽 제도라 따로 나와요. 다만 받은 금액은 연말정산 의료비 공제에서 빠질 수 있어요. 공단이 지급 내역을 국세청에 알려요.
이 글, 이런 분께 보내 주세요
- 부모님
- 배우자
- 보험 든 지 오래된 가족
근거: 국민건강보험공단 본인부담상한제 안내(상한액 표, 사전·사후 환급, 제외 항목, 신청 방법), 보건복지부 2025년 진료분 지급 보도 인용 기사(2026년 8월 31일 안내 시작)(2026-10-23 확인). 상한액은 국민건강보험법 시행령 별표 3 기준이고 매년 1월쯤 바뀌어요. 참고용이에요.